“坚决打赢脱贫攻坚战。让贫困人口和贫困地区同全国一道进入全面小康社会是我们党的庄严承诺。”习近平总书记党的十九大报告饱含着朴素的民本情怀，传递着党和政府的决心。
虽然，在精准扶贫开展以来，我州许多贫困村和贫困户发生了翻天覆地的变化，告别了贫困状况。但因伤返贫，尤其是因为没有第三方承担的意外事故而返贫的事例却是屡见不鲜。
为了解决这一问题，提高参合农民保障水平，缓解农民在生产、生活中意外伤害导致的返贫问题，人保财险临夏州分公司积极承担社会责任，在去年11月底，和临夏县卫生局成功签订了《临夏县新型农村合作医疗意外伤害患者住院补偿协议》，为农民提供新农合补充医疗保险，取得了良好效果，为在全州推动此项工作做出了有益的探索。
创新医疗保障体系 积极探索新农合管理新模式
为了深化医药卫生体制改革，在确保基本医保基金安全和有效监管的基础上，根据原卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室四部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发﹝2012﹞27号）精神，通过政府购买服务的方式，由商业保险机构受政府委托参与新农合管理，改进新农合经办方式，提升经办服务水平，有效推进新型农村合作医疗支付方式改革制度，引进建立多层次的医疗保障体系。在遵循卫生部门相关政策规定的前提下，为妥善解决临夏县新农合参合人员因无第三方责任人的意外伤害住院医疗费用补偿问题，从2016年4月份开始，人保财险临夏州分公司就临夏县新农合意外伤害保险开办工作和临夏县卫生局进行了接洽，在总、省公司的大力支持下，经过半年多的不懈努力，在临夏县县委、县政府支持下，去年11月底，人保财险临夏州分公司和临夏县卫生局成功签订了《临夏县新型农村合作医疗意外伤害患者住院补偿协议》，保险期间为2016年12月1日至2017年11月30日。
制定细则 全力为做好补偿工作提供机制保障
18岁的马学良是马集镇多木寺村3社的村民，这个时候本应该在大学校园里的他，却因为一次意外的事故，终止学业，跟着父亲远赴西藏阿里打工。
今年5月的一个礼拜六，马学良正在家里复习准备参加高考，因为家人要去地里锄草，让他用摩托车送一下，他很高兴地把摩托车推出大门，在发动摩托车挂挡后，发现链条卡住了，他忘了熄火就去用手拨弄，在链条拨弄好的一瞬间，他右手的三根手指瞬间被高速旋转的链条绞断。“听到一声叫喊，我们都跑出去看，发现他的手上全是血，细看后才发现三根手指头没了。我们就在附近找，最后只找到了两根断哈的手指头。”马学良的爷爷马哈录乃哽咽着说道。
马哈录乃家里老小有7口人，但只有马学良的父亲一个劳力常年在西藏阿里打工，家境非常贫寒。马哈录乃说道：“当时住院花了1.57万元，保险公司给我报了1.04万元。”
出院时，高考早已经结束了，家里人让他复读一年，明年参加高考。可马学良看着还在上学的弟弟妹妹，经过再三考虑，他决定放弃复读，跟着父亲上西藏阿里打工去了。
自去年12月1日该保险开办后，人保财险临夏州分公司就成立了理赔专属服务领导小组，全面负责该业务的综合协调、指导和实施等工作。同时，下设由案件受理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗、单证收集岗、理算、核赔、调查岗等7人组成的理赔专属服务小组，负责资料收集、入院探视、疑难案件调查、案件审核理算等工作，并配套制定了《临夏县新型农村合作医疗意外伤害保险理赔工作实施细则》，细化了工作流程。“去年12月1日至今年11月30日，临夏县从新农合保费中给我们划拨792.14万元，人均25元，涉及316680人，实现了该县农村人口全覆盖。”临夏人保财险理赔中心相关负责人说道，一年总计成本支出为857.63万元，赔付率为108.26%，亏损65.49万元。
专业理赔 切实为参合群众提供风险保障24岁的姬永强是临夏县民主乡民光村姬家社的村民，今年7月12日，他们一家人在地里收麦子，他把收好的麦子装进兰驼车后往自家场院里拉，但在半路上，兰驼车侧翻，他从车上摔下来后感觉腹部异常疼痛，家人赶紧把他送往州医院，经过检查后，被诊断为肝脏破损，随后被转往兰大二院进行治疗。“当时一家人都吓坏了，也非常担心，一方面担心儿子的病，另一方面担心住院费。在临夏检查和兰州住院，总共花了8万元。这里面除了3000元是自己的，其他都是借的。”姬永强的父亲姬德庆说道。
姬德庆一家有5口人，家里除了他们老两口、儿子儿媳外，还有个90岁的老父亲。姬永强一直在临夏一个工地上打零工，每个月工资不到3000元，姬德庆就在家里种着5亩地，日子过的是捉襟见肘，儿子意外受伤，让这个本就贫困的家庭雪上加霜。“当时没考虑那么多，就想着借钱给儿子治病。看着儿子病一天天好转，我心里高兴的同时也担心起借点钱该怎么还的事。”姬德庆说道，那段时间我是一晚上睡不着觉，翻过来翻过去就在想钱的事，头发都熬白了。
从兰大二院出院后，姬德庆就拿着相关材料来到人保财险公司办理了理赔手续。“刚10天，我的钱就报下来了，差不多4万块。保险公司把我们家救哈了，再不是那么多的钱，儿子要还到猴年马月哩。”姬德庆说话时，眼泪已经不自觉的流了下来，他用袖子抹着眼泪说道，我们还是照常缴着150块的新农合，另外一分钱也没缴，没想到报的比新农合还高，保险公司这个政策好，希望他们能一直做下去。
这只是临夏人保财险快速理赔的一个缩影。在案件受理过程中，该公司设立了临夏县新农合意外伤害保险咨询专线，一年来，期间共接到参合人员拨打95518专线和咨询专线近7000人/次，理赔专属服务小组回访、回复近5000人/次。共受理参合人员提供的理赔资料2973件，截至目前，共缮制新农合意外伤害赔案1515件，主要为参合人员在农业生产、日常生活中发生的意外摔跌伤、烧伤、烫伤、中毒、运输过程中因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农用三轮车、摩托车、农药等造成的伤害等意外事故，以及以上原因造成的后续治疗或二次手术如取钢板等费用，总计赔款金额为791.8万元，案均赔付5226元，受益人群覆盖临夏县辖区各镇、乡、行政村。同时，通过对疑难案件审核、调查，全年共发现因交通事故有明确第三责任方、在临夏县行政区域外发生的意外伤害、酒后驾驶、无证驾驶等未列入补偿范围的案件58件，拒赔金额30余万元。截至目前，参合人员已提交索赔资料尚未赔付的未决案件近1400件，初步估计还需报销费用为700万元左右。
从承办新农合意外保险中看社会效应和服务效能
58岁的临夏县马集镇庙山村9社的王文吉尼该村的精准扶贫户，家里有8口人，6亩地，主要种的还是传统的洋芋、小麦等。去年12月底的一天，吃过午饭后，借着有太阳，他就去地里抓老鼠，以备春耕之需。时至严冬，地边有一些冰溜子，王文吉尼没注意一脚踩上去，不慎摔倒致使昏迷。被同村去地里抓老鼠的群众看到后，通知家人，被送往县医院。在县医院拍了CT后，医生诊断颅内出血，立即办了转院手续送往州医院治疗。“在州医院做了手术，住了32天。到现在虽然生活能自理，但脑子还是不清楚，健忘的很。”王文吉尼侄子王有索说道。
王文吉尼住院后，一家人东奔西跑，到处借钱，最后借遍了亲戚朋友和邻居，算是筹到了王文吉尼的住院费用。“住院总共花费了5.3万多元，借的钱刚好够。”王有索说道。
在出院时，他们想通过新农合报销一点，却被医院告知临夏县的新农合意外伤害保险由临夏人保财险公司负责。“当时就是我去的保险公司，去之前还在担心，怕门难进、脸难看，谁知道去了以后，人家的工作人员很热情，很快就办好了相关手续。”王有索说道，时间不长，报销的钱就打到卡上了，总共报了3万多元。
2012年，甘肃省卫生厅印发了《新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（甘卫农卫发〔2012〕2号），明文规定“将参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合补偿范围。同时，要积极引入商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷”，当时各大主流媒体，纷纷对这一惠民政策也进行了报道。临夏县新农合意外伤害保险的成功开办，不仅提高了参合农民的保障水平，而且还缓解了参合人员“因意外事故返贫、因意外事故致贫”问题，充分发挥了保险业助推脱贫攻坚、保障地方经济发展的作用。“临夏县新农合意外伤害保险的开办是法律、政策有依据，政府部门有需求，最终使老百姓受益的好项目。”该公司相关负责人说道。
经验得失
从开办到今，由于是新开办项目，目前运行仍存在的问题和值得思考的地方：
一是成功续保将极大缓解政府后期的未决压力。临夏县新农合意外伤害保险按目前已收集的赔案资料计算，如成功续保，还需报销本年度内的剩余未决1400件，估计赔款金额约700万元，加上已支出的赔付成本857.63万元，共计赔款约为1557.63万元，则该险种的赔付率将高达196.63%，业务处于严重亏损状态。从全省其他兄弟公司从近几年的开办情况看，赔付率均超过100%。从赔案中反映出的亏损因素，主要是当地医疗机构过度医疗问题比较突出，新农合协作医院中部分为民营医院，凡入院患者，无论受伤部位以及伤势大小，均要进行全方位的血液生化以及彩超CT检查，也存在日均用药量与实际住院天数严重不符等现象。因管理和审核责任不明确，导致审核管控不严，因为新农合赔案均由基本医保部门先审，公司按审核后的金额进行赔付，后期拒赔和扣费相当困难。同时内部管理上，公司理赔和社保条线没有形成协调机制，也造成管控被动。
二是政策依据充分，社会反映较好，但未获得政策执行部门的支持。由于相关部门对政策的理解不一，临夏县新农合意外险业务开办中出现了一段时间的报销停滞，到2017年9月初，经过全省系统上下多方协调努力，不断向政府部门汇报、沟通协调，不断提供政策依据，才得以继续开办。在停办的半年多时间，因无法明确报销途径，参合群众多次往返于保险公司和农合办之间，引发参合群众的不满，由于上述原因造成大部分赔案的集中赔付，导致案件赔付匆忙，调查、审核工作不细，赔案质量不高也是赔付率较高的原因之一。
三是走入新时代，要从社会长远发展需求中达成共识
从此项目推进中我们深感到无论是商业保险公司还是政府职能部门，必须研究吃透政策，要第一时间掌握政策动向，坚持政府主导、专业运作，按照“总额预付、以收抵支、收支平衡、结余上缴、差额补齐”的原则，把民生创新、普惠创新工作做为社会长治久安、国富民强的有力抓手，上下齐抓，形成政府、承办公司风险共担的机制。提高专业服务能力建设，进一步理顺工作流程，明确承保管理、理赔服务、风险管控等责任，建立考核问责的长效机制，才能持续健康地把这项业务做大做强。更重要的是，要形成共识，这是一项服务于人民，全心为民，社会急需，一切有利于群众的项目，我们更应该不断开拓创新、扩大规模，促进这一惠民工程落到实处。
