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临夏州城乡居民基本医疗保险政策

2021-10-08 来源:民族日报·中国临夏网  记者:  浏览量:673

一、2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准及报销政策

1、2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年900元,个人缴费标准提高40元,达到每人每年320元;人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于580元(其中,中央财政人均补助464元,省级财政人均补助105.4元,县(市)财政人均补助10.6元)。

2、自2021年8月1日起,政策范围内住院费用起付标准及报销比例为:一级医院(主要指乡镇卫生院)起付线标准150元,报销比例为85%,二级(主要指县级医院)起付线标准500元,报销比例为75%,三级(主要指州级医院)起付线标准800元,报销比例为65%,转州外起付标准3000元,报销比例为60%。年度内累计最高报销60000元。

类别

项目

起付线标准报销比例一级医院(乡镇卫生院)150元85%二级医院(县级医院)500元75%三级医院(州级医院)800元65%转州外医院3000元60%

3、大病保险报销:普通城乡参保居民政策范围内住院费用经基本医保报销后,个人自付费用5000元以上的部分,进入大病保险报销范围,分段报销:0—1万元(含1万元)报销60%;1万—2万元(含2万元)报销65%;2万—5万元(含5万元)报销70%;5万—10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%,不设封顶线。

案列一:临夏县某村参保居民王某某于2020年1月20日因患阑尾炎就近到临夏市人民医院住院治疗,2月26日出院,住院期间共产生医疗费用5万元(其中“甲类”费用3.5万元;“乙类”费用1.2万元;“丙类”费用3千元),请问①基本医保报销多少?②大病保险报销多少?③经两重报销后综合报销比例多少?

答:①基本医保报销(3.5+1.2×80%-800)×65%=2.847(万元);

②大病保险报销(5-1.2×20%-0.3-2.847-0.5)×75%=0.8348(万元);

③经两重报销后综合报销比例【(0.8348+2.847)/5】×100%=73.64%。 

二、贫困人口倾斜政策

1、在新的参保年度,按照全省统一标准对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施分类资助政策。

资助对象资助标准备注特困人员320元民政部门认定孤儿(事实无人抚养儿童)320元民政部门认定农村一、二类低保220元民政部门认定农村三、四类低保160元民政部门认定返贫致贫人口160元乡村振兴部门认定易返贫致贫人口100元乡村振兴部门认定脱贫人口100元乡村振兴部门认定具有多重身份的资助对象,按照就高不就低原则给予资助。

2、取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点,所需资金统一由省级财政予以拨付”政策,稳妥将该部分财政资金统一并入医疗救助基金。所有城乡居民全部享受普通门诊和慢特病补助、糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障。

3、对特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病医保倾斜政策,医疗费用经基本医保报销后,政策范围内个人自付医疗费用大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点。

4、对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分,实施分类救助。

救助对象救助比例备注特困人员100%孤儿(事实无人抚养儿童)100%农村一、二类低保75%农村三、四类低保70%返贫致贫人口70%易返贫致贫人口60%脱贫人口60%2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60%,2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。二次救助30%在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分。 备注:1、该政策自2021年8月1日(含)起执行。

2、具有多重身份的医疗救助对象,按照就高不就低原则实施救助。

3、政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分,年度救助限额3万元。患重特大疾病发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后实施医疗救助,年度救助限额6万元。

4、积极建立依申请救助机制,将因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围,对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助,防止因病返贫致贫。

案例:

案例二、东乡县某某村脱贫人口马某于2021年8月28日因患急性阑尾炎至临夏州人民医院住院治疗,9月6日出院,住院期间共产生医疗费用20万元(其中“甲类”费用16万元;“乙类”费用3万元;“丙类”费用1万元)。请问①基本医保报销多少?②大病保险报销多少?③医疗救助多少?④个人自付多少?经三重报销后综合报销比例多少?

答:①基本医保报(200000-30000×20%-10000-800)×65%=119080,按照基本医保6万元封顶政策,实际报销6万元;

②大病保险报销:(200000-60000-16000-800-2500)=120700,大病赔付93595元;

③医疗救助:(200000-60000-93595-30000×20%-10000)×60%=18243;

④二次医疗救助(29162-6000)×30%=6948.6;

⑤个人自付200000-60000-92595-18243-6948.6=22213.4;经四重报销后综合报销比例170838÷200000=88.89%。

三、参保待遇衔接

(一)跨制度参保待遇衔接

由居民医保转换至职工医保。转换前连续2年(含2年)以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的,办理职工医保参保缴费,缴费当月正常享受职工医保待遇并停止原参保关系;中断缴费时间超过3个月的,自缴费之日起,设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。

由职工医保转换至居民医保。转换前连续2年(含2年)以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制,其中,中断缴费时间不超过3个月的,缴费后正常享受当年居民医保待遇;中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的,自缴费之日起,设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受居民医保待遇。

(二)跨区域参保待遇衔接

职工医保(含生育保险)在省内跨统筹区转移医保关系。中断缴费时间不超过3个月的,缴费(含中断期间补缴医保费用)当月正常享受医保待遇;中断缴费时间超过3个月的,自缴费(含中断期间补缴医保费用)之日起,设置3个月待遇享受等待期,等待期满后正常享受职工医保待遇。其中,转移期间产生的住院医疗费用按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。

四、“两病”患者门诊报销政策

城乡居民高血压糖尿病需检测。确诊为高血压和糖尿病的参保居民,由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)按程序认定,县市医保局备案,就可以发放《临夏州城乡居民门诊“两病”购药卡》。使用《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》内药品费用纳入统筹基金支付,不设起付线,政策范围内报销比例为50%,参保人员门诊使用乙类药品个人先行自付20%。一个年度内,“两病”支付限额为高血压200元、糖尿病400元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为600元。长期异地居住、外出务工参保人员“两病”门诊用药为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品,费用由本人垫付,年度内带回参保地结算。

(一)医保电子凭证是什么?

甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后,参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药,无需再携带其他实体卡。

(二)如何激活医保电子凭证?

方式一:登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目,按照制定操作进行激活;

方式二:下载安装“国家医保服务平台”手机APP,通过实名注册认证激活。

五、不能享受医保报销政策的情形

城乡参保居民有下列情形的,医疗费用不能报销:

1.非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的;

2.自杀、自残的(精神病除外);

3.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

4.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

5.出国出境就医的;

6.各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

7.按有关规定不予报销的其他情形。

六、基金监管

(一)为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视为“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

(二)欺诈骗保的行为有哪些?

1、定点医疗机构的骗保行为有:

①虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

②为参保人员提供虚假发票的;

③将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

④为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

⑤为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

⑥挂名住院的;

⑦串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的支出的;

⑧定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、定点药店的骗保行为有:

①盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

④为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

⑤定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、参保人员的骗保行为有:

①伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

②将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

③非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

④涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 (完)

编辑:马忠德 责任编辑:山桦

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