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城乡居民基本医疗保险统筹政策

2020-04-07 来源:民族日报•中国临夏网  记者:  点击数:

(一)覆盖范围 

除参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险。促进应保尽保,避免重复参保。 

(二)筹资政策 

 坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,合理划分政府与个人的筹资责任,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。 

1、筹资标准 

人均筹资标准根据国家政策、经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求等情况,实行动态调整。我州的筹资标准执行省医保局、财政厅根据国家规定每年发布的最低筹资标准。2020年城乡居民人均筹资标准为770元。其中各级财政补助520元(中央财政补助416元/人,省级财政补助94元/人,县市财政补助10元/人),个人缴费250元。 

2、缴费方式及时间 

城乡居民基本医疗保险实行按年度缴费,参保缴费期为每年的9月1日至次年3月底,次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。当年出生的新生儿自出生之日起3个月内,随母亲享受城乡居民或城镇职工医保待遇,需在3个月内参保缴费后可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿不再缴纳当年医疗保险费,可享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。 

(三)保障待遇

1、普通门诊保障 

年度内人均筹资标准中80元作为普通门诊补偿资金。参保人员在乡、村、社区医疗机构就诊,门诊费用不设起付线,政策范围内费用报销比例为70%,普通门诊不设日诊疗报销封顶额度。 

2、住院医疗费用保障(1)年度最高支付限额 

 参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用,年度内累计最高支付限额为6万元。门诊慢性特殊疾病按病种年度最高支付限额标准执行。 

(2)起付标准 

所有参保人员在一级医院、二级医院、三级医院、转州外(跨省)定点医疗机构住院起付线分别为:150元、500元、800元、3000元。 

(3)报销比例 

一级医院、二级医院、三级医院、转州外(跨省)住院政策范围内费用报销比例分别为85%、75%、65%、60%。 

(4)孕产妇分娩费用报销 

报销标准分别为:一级医院顺产900元,剖宫产1500元;二级及以上医院顺产1400元,剖宫产2500元。 

费用未达到定额标准的按实际费用报销。分娩时发生合并症,费用超出定额标准时,按城乡居民基本医疗保险政策予以报销。 

(5)就医管理 

支持分级诊疗,鼓励城乡居民在基层首诊,因病情确需转诊就医的由首诊定点医疗机构办理转院转诊备案手续。未办理转院转诊备案手续的,在执行州内相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低20%。 

异地急诊的,出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定结算费用。 

3、门诊慢性特殊疾病待遇保障 

(1)凡参加我州基本医疗保险的城乡居民,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病;患有多种慢特病的,根据自身情况选择一个病种申报。政策范围内费用报销70%,建档立卡贫困人口报销75%。 

(2)城乡居民门诊慢特病分为四类45种 

 一类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血。 

二类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、脑瘫、抑郁症、躁狂症、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。 

三类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症。 

四类(7种):黑热病、克汀病、包虫病、氟骨病、砷中毒、疟疾、普通肺结核。 

(3)门诊慢特病年内封顶线:一类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病年度累计报销封顶线为20000元;二类苯丙酮尿症患者年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病年度累计报销封顶线为10000元;三类年度累计报销封顶线为3000元;四类年度累计报销封顶线为2000元。 

(4)门诊慢性特殊疾病实行定额管理,按病种付费,年内累计不超过相应病种的最高支付限额。 

4、城乡居民“两病”待遇保障政策 

(1)“两病”门诊申报。参保人员在乡镇(社区)卫生院或二级(县级)及以上定点医疗机构确诊为高血压和糖尿病的,由乡镇(社区)卫生院负责报县市医保局。县市医保局进行评审认定,次月纳入“两病”管理。 

(2)“两病”门诊保障标准及结算。使用《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》结算,不设起付线,政策范围内支付比例为50%,参保人员门诊使用乙类药品个人先行自付20%。年度内“两病”支付限额为高血压200元,糖尿病400元,同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为600元。长期异地居住、外出务工参保人员“两病”门诊用药为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品,费用由本人垫付,年度内带回参保地结算。

责任编辑:马忠德

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